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如何优雅地使用唑吡坦?


/ 2020-08-13

  唑吡坦中文说明书(原研,下同)中,该药用于治疗偶发性失眠症(如旅行期间)及暂时性失眠症(如烦恼期间);事实上,由于消除半衰期较短(约2.5小时),无活性代谢产物,且较少导致次日镇静或困倦,唑吡坦受到了很多长途旅行尤其是跨越时区者的青睐。除了一过性失眠之外,该药在临床中用于治疗慢性失眠(病程≥3个月)的情况也相当多见,这一用法也得到了一些中外指南共识的推荐。

  唑吡坦仅应在需要睡眠时服用。使用该药前,应能保证接下来有7-8小时的时间可供卧床睡眠,否则不建议使用。鉴于该药吸收及起效较快,为降低潜在意外风险,应在临睡前(30分钟内)或后服用,避免在户外或不安全的环境下服用该药。

  2011年,FDA批准唑吡坦舌下剂型(商品名Intermezzo)上市,用于治疗半夜醒来后难以入睡的情况。然而,若患者在半夜失眠后离计划起床时间不足4个小时,则不宜使用该剂型。

  健康常用剂量为10mg/d,即1片。值得注意的是,2013年1月,FDA发现服用唑吡坦的部分患者在次日早晨仍维持较高血药水平,足以影响日常活动,而女性体内消除唑吡坦的速率小于男性,更易受到影响,故明确要求将女性的推荐起始剂量由10mg减至5mg;针对男性,FDA同样建议医疗专业人员考虑使用5mg的初始剂量,但未强制要求。一旦5mg疗效不佳,可增加至10mg。

  唑吡坦中文说明书指出,使用唑吡坦治疗通常应使用最低有效剂量,不得超过最大治疗剂量,但未对后者明确标注。FDA针对唑吡坦的用药指导(Medication Guide)及美国精神医学学会(APA)2017年出版的患教书籍(书名见参考资料2)均指出,每晚按需服用唑吡坦速释剂型的剂量不应超过1片,即10mg。

  国内有学者认为,躯体健康睡前服唑吡坦5-10mg,必要时也可增至15-20mg/d。多数情况下,此用量有效且安全性良好;然而也有证据显示,一旦剂量超过10mg/d,包括记忆损害在内的副作用风险即显著升高,故应权衡利弊。

  病例:一位20岁男性,诊断双相情感障碍(超快速循环),因入睡困难,半小时内服唑吡坦10mg达3次(混合相会冲动性滥用药物),睡着一段时间,夜里醒来,蒙胧期间感到四肢是分离的,好像割断了一样(感觉缺失),感到自己在床上左右滚,胃难受,吃的东西全吐出来(恶心呕吐),然后继续睡,次日因起不来而未去参加考试。

  药品说明书及中外资料均指出,使用唑吡坦的治疗时间应尽可能短,但具体时长并不一致。基于中文说明书,偶发性失眠症(如旅行期间)治疗2-5天,暂时性失眠症(如烦恼期间)治疗2-3周。国外数据显示,该药连续应用的时间一般不超过7-10天。

  然而,个别患者也可能需要连续使用4周甚至更长时间。其中,一部分患者在撤药后睡眠明显不理想,其他治疗手段疗效不佳,故维持治疗可能是相对理想的选择,但应加以监测。另有研究显示,对于慢性失眠者而言,间断使用唑吡坦(每周3-5晚)的受试者睡眠连续性相对较差,而部分强化法(活性药物+安慰剂交替使用)可能更为理想。(可参考:慢性失眠:唑吡坦如何使用更佳?)

  如果经过7-10天的唑吡坦治疗,失眠改善仍不显著,首先应考虑是否存在原发精神障碍或躯体疾病。以老年人为例,可参考下表。一旦存在原发精神/躯体疾病,则需单独对其进行评估及干预。

  可尝试增加唑吡坦剂量(如上文所述)及开展睡眠卫生宣教,也可换用另一种助眠药物。联用曲唑酮或具有抗组胺效应的药物可能有用,但却增加了患者的药物负担。

  总体而言,唑吡坦的安全性及耐受性较好,常见不良反应为镇静、头晕、紧张等。需要特别注意的四类不良事件包括:

  1. 尽管表现优于其他一些助眠药物,但使用唑吡坦仍存在次日共济失调及警觉性受损的可能,尤其是中老年人,故服药期间驾驶及操控重型机械时须谨慎。

  2. 2016年的一项研究显示,唑吡坦可显著升高65岁以上老年人创伤性脑损伤及髋部骨折风险。

  3. 部分患者在服药后可进入一种“催眠”状态,表现为幻觉和感知觉综合障碍。易感因素包括服药后不及时入睡、远离入睡时间服药等。

  4. 少数患者在服药后可能出现不寻常的睡眠相关行为,如走路、驾驶、进食、烹饪、打电话、性行为等,事后完全遗忘。此类情况多发生于刚开始服药或在长途旅行前单次服药者,可造成严重后果,一旦出现即应停药。(可参考:他在睡眠中向自己开了枪)

  此外,长期(如数周)使用后停药偶可出现停药症状,包括头痛、呕吐、注意力不集中等。很短期治疗的患者无需逐渐停药。

  ►妊娠及哺乳期:妊娠安全性分级为C,动物实验中可影响大鼠及兔后代的骨发育。如有可能,尽量避免使用。唑吡坦可进入乳汁,被婴儿吸收;尽管临床意义尚不明确,但哺乳期也不建议使用唑吡坦。

  ►以下情况禁用唑吡坦:对唑吡坦或本品任何一种成分过敏时;严重呼吸功能不全;睡眠呼吸暂停综合征;严重、急性或慢性肝功能不全(有肝性脑病风险);肌无力。

  ►长期使用唑吡坦偶可引发依赖,但滥用潜力总体极低,对于有酒药滥用史者可能是相对理想的选择。然而,酒药滥用史也是唑吡坦滥用的危险因素。

  ►目前无单独过量服用唑吡坦致死的个案,但与其他药物尤其是中枢神经系统联用时则可能致死。服用该药时应避免联用其他中枢神经系统,如酒精、巴比妥类药物、其他助眠药等。

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